Escharotomies, Fasciotomies and Carpal Tunnel Release in Burn Patients - Review of the Literature and Presentation of an Algorithm for Surgical Decision Making

Zusammenfassung

Escharotomien werden bei Brandverletzten gewöhnlich bei zirkulären III°-Verbrennungen der Extremitäten und des Rumpfes angelegt. Fasziotomien werden bei Stromunfällen oder beteiligten Quetschverletzungen empfohlen, die eine Eintritts- oder Austrittspforte an einer oder mehreren Extremitäten haben. Die offene Karpaldachspaltung wird in einigen Verbrennungszentren bei jedem Stromunfall durchgeführt. Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht der Literatur zum Thema des idealen Zeitpunktes und zu den Folgen bei Nichtbeachtung dieser Maßnahmen. Zusätzlich stellen wir eine Serie Patienten vor, die an unserer Abteilung nach einem Algorithmus zur chirurgischen Entscheidung über Escharotomie, Fasziotomie und Karpaldachspaltung auf Grundlage klinischer Parameter, Monitoring, Pulsoxymetrie und Doppler-Flowmetrie behandelt wurden. 13 938 wurden im Jahre 2005 in unserer Abteilung behandelt. Von diesen wurden 571 Patienten mit einer durchschnittlichen Verbrennung von 22,3 % der Körperoberfläche (KOF) stationär behandelt. In 58 Fällen (10,3 %) lag eine zirkuläre Verbrennung oder ein Stromunfall in einer oder mehreren Extremitäten vor. Die Patienten wurden nach Aufnahme stündlich untersucht. Die Entscheidung zur Operation wurde auf der Grundlage der Klinik sowie bei einer Sauerstoffsättigung unter 90 % unabhängig von der Doppler-Flowmetrie getroffen. 68 % der Patienten waren männlich. Sechs Patienten (11,3 %) wurden sofort escharotomiert und weitere vier Patienten (7,5 %) wurden sofort fasziotomiert. Zwei Patienten wurden wegen fehlender Sauerstoffsättigung aber positiver Doppler-Flowmetrie chirurgisch behandelt. Alle Patienten erreichten sofort nach der Operation eine Sauerstoffsättigung von über 90 %. Drei Patienten hatten eine negative Doppler-Flowmetrie, aber eine Sauerstoffsättigung über 90 % und wurden daher nicht operativ behandelt. Bei drei Patienten wurde eine offene Karpaldachspaltung bei einer Sauerstoffsättigung unter 90 % und Zeichen der Kompression des N. medianus durchgeführt. Nicht operativ behandelte Patienten zeigten auch nach 3 und 6 Monaten keine klinischen Zeichen einer Perfusionsstörung oder eines Nervenschadens.

Abstract

Escharotomies are usually performed in patients with circumferential third degree burns of the extremities or anterior trunk. Fasciotomies are recommended for patients who sustained high voltage (or associated crush) injuries, with entrance or exit wounds in one or more extremities. Carpal tunnel release is practiced routinely in some services for cases of electrical injury. We have reviewed the literature which provides relatively little information as to when should these procedures actually be performed and what would happen if they were not done. We present a series of patients treated at our institution when an algorithm was used for surgical decision making as to when (or not) to operate (perform an escharotomy, a fasciotomy or a carpal tunnel release), based on clinical signs and monitoring alternatives, using the oximeter and the Doppler flowmeter. 13 938 burn patients were treated at our institution during the year of 2005. Of these, 571, with an average of 22.3 % TBSA, were treated as inpatients. Of these, 58 (10.3 %) had circumferential or electrical burns of one or more extremities. Patients were monitored hourly from admission and decision to operate was based on clinical signs and in absent or below 90 % oximetry, regardless of Doppler flow signs. 68 % were males, 6 (11.3 %) patients had immediate escharotomies, while 4 (7.5 %) had immediate fasciotomies. 2 of these patients were operated regardless of positive Doppler sign but no oximetry. All patients recovered oximetry over 90 % immediately after the operations. 3 patients had negative Doppler sign but oximetry > 90 % and were not operated. 3 patients had carpal tunnel releases based on oximetry < 90 % and symptoms of compression of the median nerve. Patients who were not operated fared well with no signs or symptoms of impairment of circulation or nerve damage up to their 3 and 6 months reevaluations.

Schlüsselwörter

Escharotomie - Fasziotomie - Karpaldachspaltung - Verbrennung - Algorithmus

Key words

escharotomy - fasciotomy - carpal tunnel release - burns - algorithm

References

• 1 Bardakjian V B, Kenney J G, Edgerton M T, Morgan R F. Pulse oximetry for vascular monitoring in burned upper extremities.  J Burn Care Rehabil. 1988;  9 63-65
• 2 Bendick P J, Mayer J R, Glover J L, Park H M. A photoplethysmographic technique for detecting vascular compromise: a preliminary report.  J Trauma. 1979;  19 398-402
• 3 Brown D L, Greenhalgh D G, Warden G D. Purpura fulminans: a disease best managed in a burn center.  J Burn Care Rehabil. 1998;  19 119-123
• 4 Brown R L, Greenhalgh D G, Kagan R J, Warden G D. The adequacy of limb escharotomies-fasciotomies after referral to a major burn center.  J Trauma. 1994;  37 916-920
• 5 Burd A, Noronha F V, Ahmed K, Chan J YW, Ayyapan T, Ying S Y, Pang P. Decompression not escharotomy in acute burns.  Burns. 2006;  32 284-292
• 6 Cimino V G, Krosner S M, Hanumadass M L. Burn injuries in firefighters.  Occup Med. 1995;  10 707-720
• 7 Clayton J M, Russell H E, Hartford C E, Boyd W C, Barnes R W. Sequential circulatory changes in the circumferentially burned limbs.  Ann Surg. 1977;  185 391-396
• 8 Colic M, Ristic L, Jovanovic M. Emergency treatment and early fluid resuscitation following electrical injuries.  Acta Chir Plast. 1996;  38 137-141
• 9 D'Amato T A, Kaplan I B, Britt L D. High voltage electrical injury: a role for mandatory exploration of deep muscle compartments.  J Natl Med Assoc. 1994;  86 535-537
• 10 Dente C J, Feliciano D V, Rozyscki G S, Cava R A, Ingram W L, Salomone J P, Nicholas J M, Kanakasundaram D, Ansley J P. A review of upper extremity fasciotomies in a level I trauma center.  Am Surg. 2004;  70 1088-1093
• 11 Edstrom L E, Robson M C, Macchiaverna J R, Scala A D. Prospective randomized treatments for burned hands: non operative vs. operative. Preliminary report.  Scand J Plast Surg. 1979;  13 131-135
• 12 Emecheta I E, Azzawi K, Kettle R, James M I. Bilateral carpal tunnel syndrome in wrist burn: a case report.  Burns. 2005;  31 388-389
• 13 Endorf F W, Gamelli R L. Inhalation injury, pulmonary pertubations and fluid resuscitation.  J Burn Care Res. 2007;  28 80-83
• 14 Engrav L, Gottlieb J R, Walkinshaw M D, Heimbach D M, Trumble T E, Grube B J. Outcome and treatment of electrical injury with immediate median and ulnar nerve palsy at the wrist: a retrospective review and survey of members of the American Burn Association.  Ann Plast Surg. 1990;  25 166-168
• 15 Fissette J, Onkelinx A, Fandi N. Carpal and Guyon tunnel syndrome in burns at the wrist.  J Hand Surg. 1981;  6 13-15
• 16 Gelberman R H, Szabo R M, Williamson R V, Hargens A R, Yaru N C, Minteer-Convery M A. Tissue pressure threshold for peripheral nerve viability.  Clin Orthop Relat Res. 1983;  178 285-291
• 17 Greenhalgh D G, Lawless M B, Chew B B, Crone W A, Fein M E, Palmieri T L. Temperature threshold for burn injury: On oximeter safe study.  J Burn Care Rehabil. 2004;  25 411-415
• 18 Iyer P, McDougall P, Loughnan P, Mee R B, Al-Tawil K, Carlin J. Accuracy of pulse oximetry in hypothermic neonates and infants undergoing cardiac surgery.  Crit Care Med. 1996;  24 507-511
• 19 Li X, Liang D, Liu X. Compartment syndrome in burn patients. A report of five cases.  Burns. 2002;  28 787-789
• 20 Monafo W W, Procurar N A, Web O S. et al. . Gas gangrene and mixed clostridial infections of muscle complicating deep thermal burns.  Arch Surg. 1966;  92 212-221
• 21 Moylan J Á, Wellford W I, Pruitt B A. Circulatory changes following circumferential extremity burns evaluated by the ultrasonic flowmeter: an analysis of 60 thermally injured limbs.  J Trauma. 1971;  11 763
• 22 Pal S K, Kyriacou P A, Kumaran S, Fadheel S, Emamdee R, Langford R M, Jones D P. Evaluation of oesophageal reflectance pulse oximetry in major burn patients.  Burns. 2005;  31 337-341
• 23 Palmer D J, Stephens D, Fisher D A, Spain D, Read D J, Notaras L. The Bali bombing: the Royal Darwin Hospital Response.  Med J Austr. 2003;  179 358-361
• 24 Pegg S P. Escharotomy in burns.  Ann Acad Med Singapore. 1992;  21 682-684
• 25 Piccolo N S, Piccolo M S, Piccolo M TS. Uso de Pele de Rã como Curativo Biológico com Substituto Temporário da Pele em Queimaduras. Experiência de Doze Anos.  Rev Bras Queim. 2002;  2 18-23
• 26 Pokorny J. The relation between emergency and burn medicine.  Acta Chir Plast. 2004;  46 56-58
• 27 Pruitt B A, Dowling J A, Moncrief J A. Escharotomy in early burn care.  Arch Surg. 1968;  96 502-507
• 28 Rai J, Jeschke M G, Barrow R E, Herndon D N. Electrical injuries: a 30-year review.  J Trauma. 1999;  46 933-936
• 29 Read D, Ashford B. Surgical aspects of operation Bali assit: initial wound surgery on the tarmac and in flight.  ANZ J Surg. 2004;  74 986-991
• 30 Sheridan R L, Thompkins R G, McManus W F, Pruitt B A. Intracompartimental sepsis in burn patients.  J Trauma. 1994;  36 301-305
• 31 Smith D J, Bendick P J, Madison S A. Evaluation of vascular compromise in the injured extremity: A photoplethysmographic technique.  J Hand Surg [Am]. 1984;  9 314-319
• 32 Tang K T, Jian L, Qin Z, Zhenjiiang L, Gomez M, Beveridge M. Characteristics of burn patients at a major burn center in Shangai.  Burns. 2006;  32 1037-1043
• 33 Tarnow P, Gewalli F, Cassuto J. Fire disaster in Gothenburg 1998 - surgical treatment of burns.  Burns. 2003;  29 417-421
• 34 Villanueva R, Bell C, Kain Z N, Colingo K A. Effect of peripheral perfusion on accuracy of pulse oximetry in children.  J Clin Anesth. 1999;  11 317-322
• 35 Wong L, Spence R J. Escharotomy and fasciotomy of the burned upper extremity.  Hand Clin. 2000;  16 165-174
• 36 Zamboni W A, Cassidy M, Eriksson E. Hand burns in children under 5 years of age.  Burns Incl Therm Inj. 1987;  13 476-483